“跳出”傷寒論，走進仲景靈魂深處——高建忠！

—高建忠—
山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主任醫(yī)師山西中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師經(jīng)方研究室主任
長期從事經(jīng)典方劑治療疑難雜病的臨床研究，對溫病學(xué)說和傷寒學(xué)說都有很深的臨床造詣。 著有《讀方思考與用方體會》、《臨證傳心與診余靜思》、《高建忠讀方與用方》 《讀〈內(nèi)外傷辨惑論〉》、《高建忠讀〈脾胃論〉》等著作。

各位老師大家好。

本來按我的資歷和能力，可能不應(yīng)該用這個話題：“談經(jīng)方的發(fā)展”，這不是我的能力可以談的。但是，在我沒有找到更合適的標題之前，暫時借用它，希望大家包涵?？赡懿糠钟^點不一定正確，這沒關(guān)系，為了經(jīng)方的發(fā)展，我們可以各抒己見，希望大家指正。

我想從下面幾個方面簡單和大家交流一下：大家都知道李東垣創(chuàng)立了“內(nèi)傷學(xué)說”，很多醫(yī)家可能在他的頭腦里邊不認為李東垣對《傷寒論》有研究，我這兒想說李東垣不但創(chuàng)立了內(nèi)傷學(xué)說，并且李東垣對《傷寒論》有精到的研究。

然后在這個基礎(chǔ)上，我想和大家一塊研究一下李東垣思想的蛻變，李東垣怎么從《傷寒論》走到了《脾胃論》。然后談了這個思想蛻變以后，我想舉一個例子，就是說拿張仲景的一張方劑和李東垣的一張方劑做一個對比，看看李東垣當(dāng)時腦子里在想啥。

接下來看一則醫(yī)案。從醫(yī)案和方劑的演變，我們可以得到一定的啟示。

說到李東垣精研過《傷寒論》，大致有這么些證據(jù)：從書中記錄，李東垣寫過一本很重要的書叫《傷寒會要》，盡管我們現(xiàn)在見不到這本書，但是書中有明確的記載，大約有30多萬字。如果說這一點還不足夠的話，我們在讀李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》這本書的時候，可以看到李東垣在書里有這么一句話：“易水張先生云：仲景藥為萬世法，號群方之祖，治雜病如神，后之醫(yī)者，宗《內(nèi)經(jīng)》法，學(xué)仲景心，可以為師矣。”從李東垣寫的這段話里面，我們可以看到李東垣對張仲景是很推崇的。

我們都知道李東垣寫過《脾胃論》，其實李東垣寫的本書，自己親自寫成的，并且自己在生前寫下序言的的一本書是這本《內(nèi)外傷辨惑論》，因此這本書里面的記錄的可信度應(yīng)該是很高的。

下面還有證據(jù)，李東垣有一個師弟加弟子王好古，王好古拜張元素為師，后來又拜李東垣為師，王好古在《此事難知》的序言里面曾經(jīng)說過這么一段話，他說：“予讀醫(yī)書幾十載，所仰慕者，仲景一書為尤焉。然淡之未易洞達其趣，欲得一師指之，遍國中無有能知者?！币簿褪钦f王好古對張仲景的書是很推崇的，環(huán)視周匝發(fā)現(xiàn)沒有人能教我，“寤而思，寐而思，天其勤恤，俾我李公明之，授予及所不傳之妙”。

李公明是指李東垣，也就是說王好古的《此事難知》怎么寫成的，寫的是李東垣的學(xué)術(shù)思想，所以在古書上明確標有作者是李東垣。大家都知道王好古在醫(yī)學(xué)屬于傷寒大家，在傷寒學(xué)派里“陰證學(xué)派”是由王好古創(chuàng)立的。王好古既是李東垣的師弟又是李東垣的弟子，如果李東垣和張元素對《傷寒論》研究不深，很難培養(yǎng)出這么一個大家弟子來。王好古在傷寒學(xué)派里奠定自己學(xué)派思想的一本重要的書是《陰證略例》，王好古寫成《陰證略例》之后，在它的后面寫了這么一段話：“欲質(zhì)之明者，則求之諸郡而不可得。但讀之既笑且嘻，長嘆而已。不知何日復(fù)得吾東垣李先生一問之，吾之心始可以少安矣?！碑?dāng)王好古在完成了他的代表作《陰證略例》之后，他自己記錄說，我本來想拿這個書稿去找一個老師，給我讀一讀，看我寫得怎么樣，給我指點指點，但是他說轉(zhuǎn)了一圈，后來發(fā)現(xiàn)我找不到這么一個人，誰也給我看不了，也就是說可能在世的人里，沒有人能超過他的水平，他很遺憾地說，如哪我能把地下的我的老師李東垣叫起來，讓他給我讀一讀，我的心就安了。

從這些記錄里面，我們能看到李東垣對《傷寒論》是很有研究的。

李東垣對《傷寒論》這么有研究，但是李東垣創(chuàng)立了一個新的學(xué)說——“內(nèi)傷學(xué)說”。

可能很多人印象里李東垣創(chuàng)立了“脾胃學(xué)說”，實際上“脾胃學(xué)說”和“內(nèi)傷學(xué)說”不在同一個層次，李東垣主要創(chuàng)立的是“內(nèi)傷學(xué)說”，“脾胃學(xué)說”僅僅是為“內(nèi)傷學(xué)說”服務(wù)的。

如果僅把李東垣看做一個“脾胃學(xué)”大家，有點低估了李東垣，李東垣首先是一個“內(nèi)傷”大家。李東垣生前定稿并有自序的是《內(nèi)外傷辨惑論》，大家始終把《脾胃論》當(dāng)做李東垣的代表著作，但是我們在讀《脾胃論》的時候，我們發(fā)現(xiàn)很多內(nèi)容是在《內(nèi)外傷辨惑論》的基礎(chǔ)上擴展而來的，并且我們有足夠的理由認定《脾胃論》里面的很多內(nèi)容是他的弟子給加上的，也就是這本書肯定經(jīng)過了他的弟子羅天益大量的編輯修改，因此可信的應(yīng)該是《內(nèi)外傷辨惑論》，這本書所有的文字都應(yīng)該出自李東垣之手。

《脾胃論》的序言里有這么一句話：“懼俗弊不可猝悟也，故又著《脾胃論》叮嚀之?！币簿褪钦f，我為啥又要寫《脾胃論》呢，原因是我寫了《內(nèi)外傷辨惑論》以后，害怕這些普通醫(yī)生或者不中用的人看了以后，他看不明白，于是我在這個基礎(chǔ)上，重新再寫一本《脾胃論》叮嚀之，讓大家都能讀懂。而在《內(nèi)外傷辨惑論》這本書里面，開篇句話就是“曰甚哉！陰陽之證，不可不詳也?！崩顤|垣在提筆要把他幾十年對中醫(yī)的感悟?qū)懴聛淼臅r候，他提起筆寫的句話竟然是“曰甚哉！陰陽之證，不可不詳也?！边@里的陰陽指內(nèi)外，指的是內(nèi)傷和外感，也就是說他的學(xué)術(shù)思想，是以分清外感和內(nèi)傷作基礎(chǔ)的。

在《內(nèi)外傷辨惑論》里，他說：“概其外傷風(fēng)寒，六淫客邪，皆有余之病，當(dāng)瀉不當(dāng)補；飲食失節(jié)，中氣不足之病，當(dāng)補不當(dāng)瀉”。他說為啥要辨外感內(nèi)傷，外感內(nèi)傷有什么區(qū)別呢，治療外感病當(dāng)瀉不當(dāng)補，治療內(nèi)傷病當(dāng)補不當(dāng)瀉，直接會影響到治法、用藥、處方。

他又說：“舉世盡將內(nèi)傷飲食失節(jié)、勞役不足之病，作外傷寒邪、表實有余之證，反瀉其表，枉死者豈勝言哉！”他為啥要創(chuàng)立內(nèi)傷學(xué)說，原因是他看到當(dāng)時臨床上很多醫(yī)家把很多內(nèi)傷病當(dāng)成外感病去治療，于是他才下定決心創(chuàng)立“內(nèi)傷學(xué)說”。當(dāng)然他這說的，把內(nèi)傷病當(dāng)做外感病治療，這種治療手段主要用的是《傷寒論》的手段，在《內(nèi)外傷辨惑論》里面，這本書很薄，他在這本書里面從幾十個方面詳盡地論述了內(nèi)傷病和外感病的區(qū)別，在治法里面一改《傷寒論》的汗、吐、下變?yōu)椤把a其中、升其陽、甘寒以瀉其火”，也就是通常說的補中、升陽、瀉陰火。這是李東垣在構(gòu)建他內(nèi)傷學(xué)說的三大治法，同時創(chuàng)立了以補中益氣湯和枳術(shù)丸為代表的一系列方藥。

這樣，李東垣完整地把“內(nèi)傷學(xué)說”給創(chuàng)立起來了，于是后世的朱丹溪很高興地說了這么一句話：“夫說問答，仲景之書也，而詳于外感；明著性味，東垣之書也，而詳于內(nèi)傷。醫(yī)之為書，至是始備，醫(yī)之為道，至是始明?！苯o了李東垣很高的評價，并且直接把李東垣和張仲景同提、并列。

李東垣對《傷寒論》這么有研究，為什么他又要創(chuàng)立“內(nèi)傷學(xué)說”，他的思想是怎么蛻變的呢？也許這種思想的蛻變可能會對我們的臨床是有影響的。我們臨床上經(jīng)常要面對這個問題，我們都是對經(jīng)方熱衷的，都是研究經(jīng)方的，我們面對的問題就是經(jīng)方該不該發(fā)展，如何發(fā)展，我們臨證的時候，需不需要突破《傷寒論》構(gòu)建起來的辨證論治體系，就是說《傷寒論》為我們構(gòu)建了辨證論治體系，為我們建立了這么多實用的的經(jīng)方，我們該如何繼承，我們是全盤拿過來就可以，還是我們該發(fā)展、該突破，如果要發(fā)展、要突破，我們該怎么辦？這是需要思考的。我今天說的主題也就是想拋磚引玉，引起大家的思考。其實我思考得很不完善，我也在繼續(xù)思考?？赡苡泻芏鄬W(xué)者對李東垣這個學(xué)術(shù)地位不一定太認同，從古到今對他的學(xué)術(shù)地位都是有爭議的。李東垣創(chuàng)建“內(nèi)傷學(xué)說”本來就是補外感學(xué)說的不足的，他是補不足的，他不是全書，他也不是說要推翻前人的東西而重新建立一個學(xué)說，這一點羅天益在《脾胃論·后序》里面說得特別清楚：“黃帝著《內(nèi)經(jīng)》，其憂天下后世可謂厚且至矣。秦越人敘《難經(jīng)》以證之傷寒為病較大，仲景廣而論之為萬世法。至于內(nèi)傷脾胃之病，諸書雖有其說，略而未詳。我東垣先生做《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》以補之?！绷_天益明確告訴后人，我的老師李東垣著《內(nèi)外傷辨惑論》和《脾胃論》是補前人的不足，而不是否定前人，因此從《傷寒論》到《脾胃論》應(yīng)該是醫(yī)學(xué)的一種正常的發(fā)展。從《傷寒論》到《脾胃論》，李東垣的思想是如何蛻變的，這是我們后學(xué)者都比較關(guān)心的。因為如果我們學(xué)到了古人的這種思想的蛻變，也許這種蛻變的經(jīng)歷會影響到我們的思想。

李東垣在《脾胃論》里面是這樣記錄的，他說：“向者壬辰改元，京師戒嚴，殆三月下旬，受故者凡半月，解圍之后，都人之不受病者，萬無一二，既病而死者，繼踵而不絕。都門十有二所，每日各門所送，多者二千，少者不下一千，似此者幾三月。”當(dāng)時李東垣身處這種戰(zhàn)亂的年代，目睹很多老百姓由于戰(zhàn)亂、由于得病相繼死亡。他說：“余在大梁，凡所親見，有表發(fā)者，有以巴豆推之者，有以承氣湯下之者，俄而變結(jié)胸、發(fā)黃，又以陷胸湯、丸及茵陳湯下之，無不死者。”大家看到他親眼看到的這種治法幾乎全部出自于《傷寒論》，也就是說當(dāng)時在這個城里面，每天死這么多人，城里面的醫(yī)生肯定每個人都會接診很多很多的病人，而在這么多醫(yī)生里面，肯定有很多對《傷寒論》是有研究的。治不好的時候，醫(yī)生肯定會思考，可能會怎么思考呢？學(xué)傷寒不精，繼續(xù)努力，白天看病，晚上回去繼續(xù)讀《傷寒論》，想辦法提高自己對《傷寒論》的認識，第二天繼續(xù)接著治病，這是一種可能；第二種可能就是方證辨識不到位，證辨得不對，方子用錯了，需要繼續(xù)努力，繼續(xù)學(xué)習(xí)，繼續(xù)試方，今天用這個方不行，明天用下一個方，后天用第三個方，反正我要試到方證對應(yīng)為止；還有的醫(yī)家可能認為，這就是病重藥輕，那么我加大劑量，3g不行13g，13g不行30g，30g不行90g，我就加，加到他活了為止，當(dāng)然死了我再治下一個病人。

當(dāng)時城內(nèi)的醫(yī)生不外乎能想到這些，因為他們可學(xué)的，他們推崇的，可能也主要以《傷寒論》為主。而李東垣，腦子里想到這么一個問題：“此百萬人豈俱感風(fēng)寒外傷者耶？”難道這百萬人都是外感了風(fēng)寒引起的？不是，這是他自己得到的，不是外感，是內(nèi)傷。就是因為思考了這么一丁點兒，他創(chuàng)立了一個“內(nèi)傷學(xué)說”，這是李東垣從《傷寒論》走到了《脾胃論》的思想上的蛻變。

每一位臨床大家都是在臨證的過程中，這種不經(jīng)意的思想的蛻變、思想的創(chuàng)新，導(dǎo)致新的學(xué)說的產(chǎn)生。

李東垣創(chuàng)立內(nèi)傷學(xué)說，不是憑空從理論到理論創(chuàng)立的，他是從臨床上走過來的，為了解決臨床上的實際問題，為了提高自己的臨床療效，而創(chuàng)立了“內(nèi)傷學(xué)說”和“脾胃學(xué)說”。

治療便秘有這么兩張常用的方子，一張方子是李東垣的“潤腸丸”，一張方子是張仲景的“麻仁丸”。我在讀李東垣書的時候，無意之中注意到這個“潤腸丸”和“麻仁丸”之間有又有區(qū)別，我們可以簡單分析一下，看看當(dāng)時李東垣是如何想的。

麻仁丸組成是：麻子仁、大黃、芍藥、杏仁、枳實、厚樸。

潤腸丸組成是：麻子仁、大黃、當(dāng)歸梢、桃仁、羌活。

《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門》在潤腸丸等方前面有一段總論，論中明確提到“仲景云：小便利而大便硬，不可攻下，以脾約丸潤之。”后世所謂脾約丸即仲景之麻仁丸。

《脾胃論·脾胃損在調(diào)飲食適寒溫》在潤腸丸等方前面有一句話：“前項所定方藥，乃常道也，如變則更之。”也就是說，在李東垣筆下，潤腸丸為“知常達變”之方。麻仁丸屬常，潤腸丸屬變。那么，從麻仁丸到潤腸丸，也屬于李東垣“知常達變”之法。李東垣是如何“達變”的？為何要“達變”呢？從表面看來，兩方除同時用到麻子仁和大黃外，似無其他相似之處。但仔細對比可以發(fā)現(xiàn)，芍藥與當(dāng)歸俱為和血養(yǎng)血藥物，杏仁與桃仁俱為“仁”類潤腸藥物。也就是說，有這種可能，李東垣在組成潤腸丸時，取用了麻仁丸中的麻子仁、大黃，同時去掉了酸苦“益津”的芍藥，改用了辛潤和血的當(dāng)歸梢；去掉了溫潤走氣的杏仁，改用了溫潤走血的桃仁。經(jīng)過這樣加減后，麻仁丸中剩下了枳實、厚樸，潤腸丸中剩下了羌活。可以這樣認為，李東垣進一步去掉了枳實、厚樸，加用了羌活。枳實“沉也，陰也?！焙駱恪翱嗄芟職?，去實滿而泄腹脹?！倍蓟?，氣味俱輕，“升也，陰中之陽也?！币簿褪钦f，李東垣在這一加減中，改降泄為升清。

為什么要這樣加減呢？《傷寒論》中麻子仁方出自“陽明篇”中，主治邪入陽明的“胃家實”。而《脾胃論》中的潤腸丸方主治“飲食勞倦”所致的大便干燥秘澀?？梢赃@樣認為，在李東垣看來，麻仁丸主治仍是以“外感病”為主，治療重在祛邪。而要移用于治療內(nèi)傷病，必須經(jīng)過適當(dāng)加減，這樣就衍化出了潤腸丸。當(dāng)然，潤腸丸也是以祛邪為主，但作用明顯和緩于麻仁丸，同時注意到了恢復(fù)中焦脾胃的升降協(xié)調(diào)。

隨便找了李東垣的一張方子和大家分享，可以看出李東垣的很多東西仍然是從《傷寒論》走出來的。

看一則醫(yī)案。這是一個80歲的老人，這個老人病特別多，他自己說腰疼，沒力氣，不想吃飯。腰疼半年，基本上半年就是臥床，腰椎間盤突出。全身無力，心悸，進食特別少，基本上沒有食欲，嘴里面比較黏膩。他的女兒說，每天為了給老爺子喂飯，經(jīng)常跟老爺子吵架。吃了飯以后胃里面難受，然后過上一個多小時才慢慢緩解。有高血壓病，有冠心病，有膽石癥，心梗過兩次，腦梗過兩次，一年前發(fā)現(xiàn)了主動脈瘤，準備做手術(shù)，但是又發(fā)現(xiàn)雙下肢動脈閉鎖而不能做手術(shù)治療。當(dāng)我們面對這么一個諸病纏身，特復(fù)雜的一個病人，我們該怎么辦？舌質(zhì)暗紅，舌苔白厚膩，脈弦大，有結(jié)代。

當(dāng)時我是這樣考慮的，本病盡管西醫(yī)病種繁多，但是從中醫(yī)角度看，責(zé)在脾胃，后天之本先病，五臟六腑繼病。治療重點也應(yīng)該放在脾胃，脾胃得振，升降得復(fù)，飲食能進，氣血生化有源，諸病自能輕減。我當(dāng)時腦子里認為這樣思考也許是可行的，于是就用了以辛開苦降法恢復(fù)中焦升降之職，用半夏瀉心湯。每個醫(yī)生都知道，如果能讓他的腰疼有所好轉(zhuǎn)，能讓這個老人起了床，能讓這個老人不臥床了，也許他的飲食會好一點，也許他的胃口會開一點，很多人把這個關(guān)鍵給擱到腰痛上，前面的醫(yī)生事實上就是這樣做的。但是我覺得還是先從脾胃考慮，盡管沒有典型的心下痞滿，也沒有典型的從經(jīng)方角度認為的半夏瀉心湯證，但是我仍然用了半夏瀉心湯，姜半夏、干姜、吳茱萸、黃芩、黃連、枳實、枳殼、黨參、炒谷芽、炒麥芽、炙甘草，做了加減了。

用上以后效果還可以，二診把黨參變成人參，用量很小，因為老人的脾胃功能已經(jīng)很差了，不敢多用，慢慢地人參從4g往6g加，這樣一點一點慢慢加，然后桂枝、茯苓慢慢地加。從用藥開始，老人的感覺是這個藥吃比不吃強，自己能感覺到，整體狀況比強，后治得生活質(zhì)量很好，從患者本人來說、從家屬來說還是挺滿意的。

我返回來思考這個醫(yī)案的時候，我是這樣想的：人體是一個以五臟為中心的統(tǒng)一體，五臟之間有它相應(yīng)的生克制化，任何一個臟腑的功能障礙都有可能影響到別的臟腑，產(chǎn)生疾病，在病理狀態(tài)下，五臟六腑對機體都會產(chǎn)生影響，但是這種影響不是等同的。李東垣認為屬土的脾胃，占有獨特的地位。生理上土生萬物，病理上“內(nèi)傷脾胃，百病由生”；生理上胃納脾運，保證機體氣血精微的供應(yīng)，脾升胃降，保證機體氣機正常的升降出入，病理上，脾胃不足，氣血乏源，機體臟腑官竅俱失充養(yǎng)。脾胃不足，升降失司，一身氣機升降出入障礙，陰火內(nèi)生。也就是說脾胃病變關(guān)乎全身，全身諸病皆可由脾胃病變導(dǎo)致。本案患者多病纏身，病變涉及陰陽氣血、多臟多腑。治療上，首先著眼于恢復(fù)胃納脾運，胃降脾升，理宗東垣，方用仲景，取得了較好的療效。我這兒重點想傳遞的一個信息，和大家交流的一個理念就是，當(dāng)我們?nèi)∮媒?jīng)方的時候，我們有足夠的理由去拿《傷寒論》的那種理念去用經(jīng)方，我們也可以走出《傷寒論》的框架來發(fā)展經(jīng)方的使用，我們運用經(jīng)方的時候可以利用后世對經(jīng)方的發(fā)展，后世在《傷寒論》基礎(chǔ)上發(fā)展起來的這種理念。

從上面的論述我們可以得到兩點啟示：點啟示是經(jīng)方是可以發(fā)展的。李東垣就看到經(jīng)方需要發(fā)展，于是他發(fā)展了經(jīng)方；《傷寒論》是需要發(fā)展的，于是他在傷寒的基礎(chǔ)上往前走了一步。第二點，如果去思考經(jīng)方發(fā)展途徑的話，可能有這么兩個途徑，一個是方藥的突破，我們可以從“麻仁丸”走向“潤腸丸”，事實上我們現(xiàn)在很多醫(yī)家在臨床上治療習(xí)慣性便秘，治療老年性便秘，經(jīng)常取用“麻仁丸”，當(dāng)我們?nèi)∮谩奥槿释琛钡臅r候，想過沒有李東垣在“麻仁丸”的基礎(chǔ)上又往前走了一步，從外感走向內(nèi)傷，又開出一個“潤腸丸”來。事實上，知道“潤腸丸”的醫(yī)家很少，使用“麻仁丸”的醫(yī)家特多。除了方藥的發(fā)展，還有一個途徑就是理論上的突破，這一點至關(guān)重要，我們需要很好地學(xué)習(xí)《傷寒論》，但是我們不應(yīng)該被《傷寒論》束縛，如果我們能從理論上突破，往前突破，我們可以發(fā)現(xiàn)使用經(jīng)方的思路就會打開，我們臨床又會出現(xiàn)海闊天空的一步。謝謝大家。

本文摘自《全國經(jīng)方現(xiàn)場實錄》，僅作為學(xué)術(shù)分享使用。

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